厚生労働省（厚労省）によると、2016年４月より開始された、紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担の徴収義務制度の対象を2018年度より拡大するという方針となりました。
今回の変更は、今までの制度とどこが違って、どこまで拡大されたのでしょうか。改定の目的と問題点は何が考えられているのでしょうか。
そこで、紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担の対象拡大の目的と問題点についてまとめました。
紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担について
2016年4月1日から、機能分化と病院勤務医の負担軽減を図る目的で、特定機能病院と一般病床500床以上の地域医療支援病院において、年齢に関係なく追加負担（自己定額負担金）の徴収が義務化されました。これを別名、選定療養費とも呼ばれております。
特定機能病院とは、厚労省によると、「高度の医療の提供、高度の医療技術の開発及び高度の医療に関する研修を実施する能力等を備えた病院」であり、平成29年6月1日現在で85病院が承認されています。
また、地域医療支援病院とは、紹介患者に対する医療提供、医療機器等の共同利用などを通して、地域医療の拠点として、かかりつけ医を支援する能力を備え、地域医療の確保を図る病院として相応しい構造設備等を有する２００床以上の病院とされています。
初診では最低5000円（歯科では3000円）、再診では最低2500円（同1500円）の患者定額負担の徴収が義務化されます。
選定療養費を負担する必要がない条件として、他院からの診療情報提供書（紹介状）を持参した場合、生活保護法の医療扶助の対象となっている者、特定の病気や障害などで、各種の公費負担をすでに受給されている者、そして、救急搬送など緊急その他やむをえない場合が挙げられます。
また、一つの病院が同時に2つ以上の病気について初診を行った場合は、選定療養費の徴収は1回だけとされています。
紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担の対象拡大について
11月8日の中央社会保険医療協議会総会で、定額負担の変更について論議されました。
そして、厚労省によると、来年2018年度から紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担が対象が拡大することになりました。
現在は特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院に限定していますが、この５００床以上を「400床以上」に変更することを軸に立案されています。これによって、定額負担を徴収できる病院数は約260程度から約400まで５割増やす試算となっております。
紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担の対象拡大の目的
近年、大病院が高度な専門性を発揮できなくなっています。その理由として、大病院への深刻な患者集中や医療スタッフの不足が挙げられています。
そこで、緊急度の低い患者を地域のかかりつけ医などにより多く誘導するすることにより、重症の患者が優先的に大病院で治療を受けられるようになることを、今回の変更では目的としております。
大病院がより効率的な医療提供体制を整えるため、定額負担料金や対象除外患者の範囲は変えずに、地域医療支援病院の病床数の条件だけを変えて、患者の理解と効果を期待する、というのが厚労省の提示した論点案でした。
今回の措置で「400床以上」に下げれば、地方の中核都市の多くの中規模病院もこの対象に含まれます。
一方、健康保険組合連合会は200床以上まで義務付けの範囲を広げるように主張しています。これは、さらなる医療費高騰への懸念からです。
実際、日本の医療費は15年度に42兆円まで膨れ上がり、この10年で約９兆円も増えおり、効率化が焦点となっています。
医療機器や検査機能が充実している大病院では同じ病気に対しての診療でも医療費が高くなる傾向が強く、外来医療では１日当たりの医療費に約２倍の開きがあるとされています。
よって、診療所などかかりつけ医での診療を受ける人が増えることは、医療費の抑制に直接つながるとされています。
今回の対象拡大の問題点
中央社会保険医療協議会総会での意見内容によると、
国民の中に、まずはかかりつけ医から受診するという意識が未だに醸成されていない。この意識を変える必要がある。いきなり大病院に行くのは医療費を引き上げることを国民も理解しないといけない。
また、受診者は、この病院が何床かなど細かいことは分からないので、かかりつけ医に行くという意識を喚起するためにも、「200床以上」に拡大してもいいのではないか。
などの意見が出されました。
まとめ
厚労省によると、2018年度から紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担の対象を拡大することになりました。現在は５００床以上の地域医療支援病院となっているところを、４００床以上にすることによって、対象病院を倍に増やす予定です。変更の目的としては、大病院への軽微な病気の患者の受診を防ぎ、医療の質を確保することと、医療費削減の目的があります。問題点としては、依然として国民の意識が変わっていないことと、さらに２００床まで下げるべきだという意見も出ていることです。